“医生,拿到体检报告说我有肺部结节,这不是肺癌吧?”当你有这种想法就是自己吓自己了,都还没确定呢,心态就已经崩盘了!有疑问不要先入为主,看看医生怎么说! 肺部结节究竟是怎么回事儿呢? 肺部结节是指肺内
癌症患者最怕听到“转移”二字,而一旦癌细胞发生腹膜转移,“就好像在肚子里撒了几把沙子,无数的癌细胞散落在腹腔之中”,更是无异于判了“死刑”。有没有办法将这些散落在腹腔和胸腔的癌细胞清除干净,延长病人生存期限? 近日,广州医科大学附属肿瘤医院院长崔书中教授团队牵头,上海交通大学医学院瑞金医院朱正纲教授团队、天津医科大学肿瘤医院梁寒教授团队和广州保瑞医疗技术有限公司联合申报的“精准腹腔热灌注化疗技术的研究与临床应用”项目获2018年度广东省科技进步奖一等奖。“用热水烫死癌细胞”,正被证明其临床价值。 医学难题 癌细胞的转移有三大途径:血行、淋巴结和种植转移。其中,种植转移可通过原发病灶癌细胞的脱落、转移淋巴结破裂、癌栓出血等造成,一旦发生,病人预后极差,往往生存期不超过6个月。胃癌、肠癌、卵巢癌、胆管癌、胰腺癌等腹腔癌症,种植转移高发,胸腔癌症如肺癌也难逃此运。相关统计显示,我国每年死于种植转移的癌症病例在100万以上。以胃癌为例,我国一年胃癌死亡人数超45万,20%的胃癌病人在确诊时已经发生种植转移,即便是根治手术之后,也有50%的病人会在5年内发生种植转移。如何将散落在腹腔和胸腔的癌细胞清除干净,是一大医学难题。化疗是目前唯一的办法,但由于腹膜血浆屏障等原因,传统的全身静脉化疗对腹膜转移疗效甚微,特别是对腹膜转移导致的恶性腹水更是束手无策。 技术创新 热灌注化疗,简而言之,就是利用癌细胞怕热的特点,用43℃恒温热水灌注化疗药物充盈病人体腔,“烫”死癌细胞。 浙江医院肿瘤中心吴稚冰教授采用精准控温技术的腹腔循环热灌注技术治疗了大量的腹膜腔种植肿瘤和癌性腹腔积液,有效率达到80%以上,而且副作用较轻,患者耐受性良好,研究成果发表在国内外权威杂志,为肿瘤患者带来了福音和希望!
成人软组织肉瘤较为罕见,据估计欧洲每年的发病率为4/100,000。在英格兰,1979-2001年期间,软组织肉瘤的发病率(每百万人年的风险率)为9.1。在德国,德国儿童癌症登记处(GCCR)于1985-2004年期间对软组织肉瘤异质组患者进行了分析,分析结果表明,所有软组织肉瘤的年龄标准化发病率为每年0.9/100,000,其中,横纹肌肉瘤样软组织肉瘤(n=1588)的发病率为每年0.70/100,000,非構纹肌肉瘤样(n=411)软组织肉瘤的发病率为每年0.18/100,000。美国软组织肉瘤的年发病数为每年10,390例,总死亡人数为每年3680例,5年生存率因软组织肉瘤类型的不同而存在差异,总体范围为50%-60%。总体而言,软组织肉瘤占所有成人恶性肿瘤的1%,占小儿恶性肿瘤的15%。在尼日利亚中北部进行的研究中,软组织肉瘤占所有恶性肿瘤的11.3%,占所有15岁以下儿童恶性肿瘤的6.5%。巴基斯坦卡拉奇进行的一项研究显示,男性和女性软组织肉瘤的年龄标准化发病率分别为3.3/100,000和2.1/100,000(,平均年龄分别为41.4岁(95%CI 35.77-46.97)和40.2岁(95%CI 31.27-49.03)。虽然肿瘤的组织学亚型取决于年龄,但最常见的肿瘤组织学类型为横纹肌肉瘤。我国1995-2000年相关统计资料显示,软组织肉瘤的年发病率为1.1-2.0/100,000。男女之间的发病率无明显差异。 一、病因: 许多软组织肉瘤患者的病因仍然未知。 艾滋病感染是卡波西肉瘤发生的重要因素。患者如果患有其他与人类疱疹病毒8(HHV-8)相关的疾病,例如:多中心型Castleman病(Castleman病又称血管滤泡性淋巴结增生或巨淋巴结増生症)或原发性渗出性淋巴瘤,也有发展伴发卡波西肉瘤的风险。放射线接触无疑是发生各种肉瘤(包括恶性血管内皮和其他软组织肉瘤)的危险因素之ー。长期淋巴水肿可能会发展成 Stewart-Treves综合征中的恶性血管内皮瘤。接触氯乙烯也是患血管肉瘤的危险因素之ー。虽然与其他致癌试剂相关的证据较弱,但与杀虫剂、芳香烃和苯的相关性已得到证明。Beckwith-wiedemann综合征是一种缺陷基因印迹引起的散发性疾病,导致过度生长和发育异常,其中癌症的发病率为7.5%,包括横纹肌肉瘤、黏液瘤、纤维瘤以及错构瘤等。 二、诊断: 软组织肉瘤的诊断需要多学科相互协作,目前,常利用临床,影像,病理三者相结合作出诊断。首先,由专科医生进行病史采集和体格检查,针对性了解病史、家族史、特殊物质的接触史和辐射的暴露史。查体需要大致掌握肿瘤本身特征及其与周围组织的关系,并要注意相应淋巴结情况。若考虑良性肿瘤,则观察。若怀疑是软组织肉瘤,则进一步利用辅助检查了解病情。辅助检查包括实验室检查(如全血细胞计数/血液生化检查)和病变涉及部位的影像学检查(如相应X线片,CT或MRI)。在决定治疗原则之前需排除或确认远处转移的可能性,一般对于低至中分级的肿瘤或最大径<5cm的高分级肿瘤,至少行胸部X线片检查,以除外肺转移。最大径>5cm的高分级肿瘤则应给予胸部CT检查。腹膜后或腹内肉瘤常首先出现肝脏转移,因此除常规的腹盆腔B超外,还应给予肝脏CT检查。有条件者可考虑应用PET-CT对肿瘤进行辅助分期及疗效评估。对于可疑存在骨原发或转移性病变、血管神经侵犯和全身多发转移等临床异常,则可选择性行骨扫描、血管造影或放射性核素显像的检查。软组织肉瘤明确病理诊断,均应给予组织学活检,活检为确诊软组织肉瘤的 “金标准”。 三、治疗原则: 目前软组织肉瘤的诊治仍遵循多学科综合诊治原则,对于诊断及治疗复杂软组织肉瘤患者有巨大优势,组织骨与软组织肉瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科和介入治疗科等相关科室的专家进行综合讨论。从患者的年龄、身体基本状况、肿瘤分类分型和肿瘤侵犯范围等多角度分析病情,最终制定出最有利于患者疾病治疗和改善预后的策略,有计划、按步骤地逐步实施整体治疗方案,使患者能够获益。利用现有的外科手术治疗、内科化学治疗及物理治疗等多方面的发展,完善疾病治疗过程,对于晚期或复杂的软组织肉瘤患者,临床医生还可以选择靶向治疗等新兴治疗手段。由于软组织肉瘤的复杂性,多学科综合诊治原则有不可取代的地位,多角度分析患者病情制定完善的长期计划以期延长患者无进展生存期,最大程度改善患者生活质量。 (1)手术治疗: 治疗软组织肉瘤最有效的方法即是外科治疗。且外科治疗是大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术致力于完整切除肿瘤,且要求获取安全的外科边缘。安全外科边缘在软组织肉瘤手术治疗中最为重要,必要情况下可牺牲部分术后功能恢复。(安全外科边缘是指MRI 显示软组织肉瘤边缘或反应区外1 cm 处)。而对于放化疗敏感且体积较大、较深或侵犯邻近重要组织的肿瘤,预计直接手术难以达到根治切除,需要术前放化疗和介入治疗等手段使肿瘤体积缩小、坏死和形成明显的假包膜,从而为手术获得安全外科边界创造条件。 (2)放射治疗: 放射治疗可作为姑息性治疗、术前治疗或术后治疗。局部广泛切除+辅助放疗目前是可手术切除、病理高级别软组织肉瘤的标准治疗模式,放疗的疗效取决于软组织肉瘤的病理类型和肿瘤负荷量。而放疗的时机、放射野确定以及照射剂量是根据组织耐受性与不同病理类型来确定的。而新的放射治疗技术,如粒子植入、术中放射治疗(IORT)和调强放射治疗(IMRT),已经改善了软组织肉瘤患者的预后。最近的研究表明术前放疗可以降低肿瘤复发率,提高患者无进展生存期,根据11项研究的子集,在腹膜后软组织肉瘤中术前放疗的复发率低于术后放疗(OR, 0.03;P = 0.02)及其他肿瘤位置也有相似结论(OR, 0.67;P = 0. 01)。 (3)化疗: 化疗仍是软组织肉瘤最重要的内科治疗手段,分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗和姑息性化疗等。 (4)靶向治疗: 随着研究的进一步深入,一些靶向治疗药物使得一部分晚期或转移性软组织肉瘤患者获益,现阶段靶向治疗药物多作为晚期软组织肉瘤的二、三线治疗药物与化疗药物联合使用(参见上述软组织肉瘤的全身治疗药物及方案),以Olaratumab、贝伐珠单抗、培唑帕尼、西罗莫司、哌柏西利为代表的一系列靶向药物均在软组织肉瘤的治疗中使患者受益。 (5)热物理治疗: 肿瘤热疗是泛指用热能来治疗肿瘤的一类治疗方法,其基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部,使肿瘤组织温度上升至有效治疗温度,并维持一定时间,利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异,达到既能使肿瘤细胞凋亡又不损伤正常细胞的目的。Aibaa 等评价了放射治疗-肿瘤热疗-化学治疗这一治疗方式对复发性软组织肉瘤的治疗效果,在统计的 64 例患者中,23 例患者接受上述治疗方式,平均随访112.3个月,5年生存率、无远处转移生存率及局部控制率分别为86.4%、77.4%、86.7%,进一步研究发现,肿瘤浸润深度是影响患者总体生存率和无远处转移生存率的重要因素,而切缘阳性则是影响患者总体生存率、无远处转移生存率和局部控制率的重要因素。发表在JAMA ONCOLOGY和LANCET ONCOLOGY杂志的国际多中心随机对照研究EORTC 62961-ESHO95提供了热疗对软组织肉瘤较好临床疗效的强有力证据,表明在局部高风险软组织肉瘤患者中,使用局部热疗加入化疗可以显著提高患者生存率和局部无进展生存率。因此,局部热疗可以作为软组织肉瘤一种新的标准治疗。
乳腺癌患者淋巴水肿(BCRL)是乳腺癌术后和放射治疗后常见慢性并发症,2013年发表的《Lancet》杂志一篇Meta分析显示其发生率可高达20%;严重影响美观和患者生活质量。 1.造成淋巴回流障碍的常见原因: 2.静脉回流障碍导致上肢水肿发生: ①术中对腋静脉属支结扎过多,如将头静脉一并结扎,则会造成回流不畅形成水肿; ②术后由于输液、化疗等原因引起患肢静脉炎症性改变,可导致静脉内膜增厚甚至闭塞,出现回流障碍; ③由于切口过度向臂部延伸或术后加压包扎不当、患肢活动过晚等原因造成静脉血栓栓塞,也会造成回流障碍乃至水肿。 3.淋巴回流障碍分级: 4.治疗: ①常规的治疗手段: 综合性抗淋巴瘀滞疗法(CDT),包括手法引流,绷带加压包扎,躯体锻炼和皮肤护理等;针灸、拔火罐、中药外敷等。 ②微波治疗淋巴水肿是当前的一个研究热门。据目前浙江医院肿瘤中心吴稚冰教授介绍,医用微波包括433MHz,915MHz,2450MHz的电磁波,电磁波可以看做电子在波形上快速的正负转变。微波电子的正负转变导致周围相互作用的水分子和带电分子极性快速转变,产生共振,使水分子布朗运动加快,产生热能,温度升高,因此,微波是通过微波振荡与水分子和带电分子相互作用产生热能。许多基础研究发现低频率、低场强和一定功率密度范围的脉冲电磁场可以促进细胞增殖,其微热效应还能改善微循环,促进组织修复。 吴稚冰教授也认为低频低功率密度脉冲微波能改善乳腺癌根治术和辅助放疗后患侧上肢淋巴水肿,并且有效率很高,淋巴水肿程度愈轻疗效愈好。如果在乳腺癌手术后早期或者放疗期间进行微波热疗,对乳腺癌患侧上肢淋巴水肿具有预防作用。目前吴稚冰教授已经成功应用微波治疗上肢水肿多例,都取得了非常好的效果。
肿瘤热物理疗法是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部,使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度,并维持一定时间,利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异,达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后的第五大疗法,是治疗肿瘤的一种新的有效手段。热疗除可以单独治疗肿瘤外还可使热疗与化疗、放疗、生物免疫治疗等产生有机的互补,增加患者对化疗、放疗、生物免疫治疗的敏感性。能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞,提高病人的生存质量,延长病人的生命,同时热疗副反应很轻,与放化疗结合还能减轻放化疗的毒性,因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。 随后,逐渐发展了一些全身加热的物理学方法。1966年发明了用全身水浴的方法全身加温。20世纪70年代中期用“蜡浴”的方法进行全身加热,即将患者置于一个含熔化石蜡液体的装置中,同时吸入热气体而进行全身加温。1977年Larkings等则采用温水毯包裹的加热方法。而1978年西门子公司发明了一种加热舱。1979年Bull等采用热水衣通过体表而对全身加热。1979年Parks等开始采用体外循环法加热血液而使全身温度升高。这种方法使温度分布均匀,易于控制,诱导期短。上述这些方法的产生和发展形成了现在的全身热疗。 一、目前常用热疗技术的分类及应用范围 热疗按加强范围分为全身热疗、区域热疗、局部热疗;按作用部位分为体表热疗、体表/体腔热疗、腔内热疗、组织间热疗、深部热疗;按照热源分为红外线、超声波、射频及微波热疗等。 目前临床常用的热疗方法有: 1、微波加热法:体用微波辐射器对加热部位进行辐射微波加热,主要用于浅表肿瘤的治疗。 2、射频加热法:被加热部位放置对称电极,通过电极间的射频40.68MHz电负荷产生进行加热,主要用大的浅表肿瘤和深部肿瘤。 3、超声加热法:1910年在德国发现超声可使皮下组织温度升高,由此而认识到皮下组织的加温可通过应用超声技术来实现。而后据此原理发展了超声加温技术,并很快应用于临床。高能超声聚焦肿瘤治疗系统,俗称“海扶刀、超声刀”,是利用超声波穿透深度大,指向性强、聚焦性能好的优点,将多数低能量的超声波聚焦超来,经水介质耦合作用,深入人体肿瘤的内部,瞬间使靶区组组织升温到70-100℃,产生高温效应、机械效应和空化效应,使靶区组织产生以凝固性坏死为主的质变,失去增殖、浸润和转移的能力,而对靶区以外的正常组织影响甚少。 4、红外线加热法:利用红外线辐射,对患者的皮肤和皮下毛细血管进行加热,热量由血液循环带到全身的一种热疗方法,常用于全身热疗。 5.体腔热灌注治疗:采用体腔循环热灌注治疗机,将化疗液温控在43-45℃并进行胸腹腔循环灌洗,用于治疗癌性胸腹腔积液和腹膜种植肿瘤等。 二、热疗的临床适应症 微波和射频热疗常可如以下应用: 1.单独热疗对于放疗、化疗或手术后复发的晚期肿瘤病人,又不宜继续上述治疗者可以单独热疗进行姑息治疗;并可缓解晚期肿瘤顽固性疼痛,提高病人的生活质量。另外对某些表浅肿瘤如乳腺癌、皮肤癌等也可以直接热疗。2.联合热疗:热疗与化疗联用,即热化疗,可以提高肿瘤内药物的浓度,增强抗肿瘤效应;同时可以降低化疗药物对未加热的正常组织的毒性作用;两者联用还有助于防止和推迟耐药性的产生。3.另外,位于肿瘤中心部分的肿瘤细胞处于缺氧状态,对放射线不敏感,放疗后不能完全被杀灭,往往成为肿瘤复发的根源,而热疗对于这种分肿瘤细胞作用却特别强;因此,热疗可以弥补放疗的不足,联用可以提高疗效。4.肿瘤患者往往免疫功能较弱,同时肿瘤细胞存在伪装而能逃避免疫细胞的识别和杀灭作用,单纯给患者细胞免疫治疗往往不能解决肿瘤细胞免疫逃避的问题,当将热疗作用于肿瘤细胞时,肿瘤细胞会分泌大量的热休克蛋白而导致肿瘤细胞原形毕露,从而能被体内的免疫细胞识别和杀灭。 热疗适用于:各种恶性肿瘤:如肉瘤、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、肝转移癌、乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、骨转移癌和癌性胸腹盆腔积液等。也可用于各种癌性疼痛和免疫功能低下。 肿瘤热疗安全有效,已经越来越多地运用于肿瘤的治疗中,在联合手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和细胞免疫治疗中发挥重要的协同增效和减毒作用。
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